Dans l’Hérault, elles représentent 10 M€ des 14 M€ en 2025 (53 M€ en Occitanie et 723 M€ en France). C’est trois fois plus qu’il y a cinq ans. Parmi les plus saillants : les centres de santé et les taxis. Chez les particuliers, la fraude aux arrêts maladies et celle à l’ex-CMU, dopés par des kits vendus sur le net par des “bandes organisées”. Explications avec Philippe Trotabas, directeur de la Cpam de l’Hérault.

Plus on cherche, plus on trouve…? En 2025, les fraudes “repérées et stoppées”, ont représenté en Occitanie 53 M€ plutôt concentrés sur quatre des treize départements de la région : Hérault, Haute-Garonne (ci-dessous), Gard et Pyrénées-Orientales, où se font les deux-tiers des dépenses de santé. C’est, aussi, là où il y a la plus grande densité de professionnels de santé, démultipliant mécaniquement le risque.

Sur ces 53 M€ de fraudes, 14 M€ ont été débusquées dans l’Hérault, “un record”, explique Philippe Trotabas, directeur de la Cpam de l’Hérault. C’est la somme globale qui aurait été à la charge du contribuable si rien n’avait été fait. Et sur ces 14 M€ (13,9 M€, exactement), près de 10 M€ (9,84 M€ exactement) sont attribués aux professionnels de santé indélicats. Au total, la CPAM de l’Hérault est à l’origine de 117 pénalités financières pour un montant total de 620 000 € et de 107 procédures pénales.

Trois fois plus de fraudes détectées en cinq ans

Philippe Trotabas se dit “très satisfait du résultat. En revanche, cela veut dire qu’il y a encore du travail. Chaque année, nous avons augmenté notre résultat de détection de fraudes ; on l’a multiplié par trois en cinq ans, on était à 5 M€ de fraudes en 2021. Je ne sais pas s’il y a plus de fraudes aujourd’hui qu’il y a cinq ans. Ce qui est certain, c’est que l’on s’est davantage mobilisés.” Les services de la CPAM se mobilisent sur des litiges répétés. “L’erreur peut arriver, consent-il. Mais quand c’est répété et à un niveau élevé, on considère que c’est intentionnel. Et nous pouvons remonter les vérifications sur cinq ans.”

Fraudes en bandes organisées sur les arrêts de travail

Et le directeur de la CPAM de l’Héraut de résumer : “Ce qui caractérise les deux dernières années, ce sont des fraudes en bandes organisées et déployées au niveau national. Cela peut être sur les arrêts de travail essentiellement : on trouve sur internet, des réseaux sociaux, des kits illicites avec un formulaire d’arrêt de travail avec le nom d’un médecin (qui peut avoir été complice ou abusé) ; une attestation de salaire fictive, etc. Ces réseaux vendent ces kits IG (indemnités journalières) via le net.” Cette fraude précise représente 700 000 € dans l’Hérault en 2025.

Il complète : “Dans le détail, parmi ces fraudes aux IG, à 61 %, ce sont de faux arrêts de travail ; 20 % sont liées à l’attestation de salaire souvent mirobolant (on vérifie y compris sur les comptes bancaires auxquels nous avons accès) et à 19 % sont des salariés en arrêt qui travaillent au noir. Ainsi, un certains nombre de salariés étaient conducteurs dans des transports en commun et exercent comme chauffeurs pendant leur arrêt… Ou des travailleurs indépendants en arrêts et qui continuent à travailler.”

Toujours chez les particuliers, il y a aussi des fraudes sur “la gestion des droits” (l’aide médicale d’état avec des titres de séjour falsifiés) soit l’ex-CMU, Couverture santé solidaire : la fraude la plus classique, ce sont sur les ressources que l’on augmente fictivement. Là aussi on a accès aux comptes bancaires… Cette fraude aux droits représente 850 000 €.

La fraude des professionnels de santé plus coûteuse

Contrairement à ce que certains avancent, accoudés au zinc du café du commerce, le particulier n’est pas le plus gros fraudeur. Certes, les fraudes des particuliers représentent 65 % des litiges mais seulement 15 % des 14 M€ de fraudes. Celle-ci sont essentiellement le fait de professionnels de santé, soit les deux-tiers des 14 M€, soit 10 M€.

Après les particuliers, les professionnels, donc. Et, notamment les taxis, soit ils facturent des prestations qu’ils ne font pas. Ou ils les sur-facturent. “Nous avons des fraudes sur le manque de diplômes, les autorisations mais aussi sur le kilométrage falsifié à la hausse. Cela représente 800 000 €.” 

Taxis, centres de santé qui font des fausses factures…

Il y a aussi la fraude générée par certains centres de santé (polyvalents avec médecins, infirmières… Ou spécialisés, ophtalmo ou dentaires, entre autres), de plus en plus nombreux dans l’Hérault et en Occitanie. “Ils vont soit faire des facturations d’actes fictifs et donc abusifs soit d’actes complètement inutiles, mais qui font faire du “chiffre”. “Le montant de la fraude dans ces centres de santé représente 3,8 M€ sur les 14 M€. C’est le plus important parmi les professionnels de santé. On a à la fois ces fraudes dans le département, et notamment un ophtalmo que nous venons de déconventionner pour cinq ans. Et nous avons beaucoup de ces fraudes de centres installés hors de l’Hérault : ils rayonnent en France et vont utiliser des numéros d’assurés sociaux. Notamment en Bourgogne. Voire à Paris. Ils font des fausses factures à des patients héraultais – à leur insu – ; puis, ils ferment et s’en vont…” 

Audio-prothèse, fauteuil roulant…

D’où l’intérêt de lier carte vitale et tiers payant. Sans cela, il peut y avoir des risques de fraudes quand l’assuré ne fait pas l’avance des frais puisqu’il ne débourse rien et ne se rend compte de rien. “Quand on a rendu obligatoire le fait de facturer des prestations en tiers payant avec l’utilisation de la carte vitale de l’assuré qui, par définition, est présent à ce moment-là et donc il est au courant. Nous avons fait de même avec l’audio-prothèse, remboursée à 100 % depuis 2023 (300 000 €). Cela a créé des fraudes parce que des fournisseurs pouvaient facturer sans prestations véritables, là aussi, dans la France entière. Dans ces deux cas, cela a fait diminuer les fraudes. Nous avons aussi demandé, depuis un an, pour certains médicaments onéreux, une facturation ne pouvant se faire qu’avec la carte vitale.”

“Fort de cette expérience, sur le 100 % accordé au fauteuil roulant, mis en place depuis le 1er décembre 2025, on a décidé, pour éviter tout risque, partout en France de contrôle 100 % des dossiers qui y sont liés avant paiement.”

CPAM de l’Hérault : 35 experts à pied d’oeuvre

La CPAM de l’Hérault se donne les moyens de ses ambitions : 35 experts y sont à pied l’oeuvre. Statisticiens, médecins et pharmaciens conseil, juristes, agents-enquêteurs… Et des embauches prochaines ne sont pas à exclure. Quel est le chiffre “noir”, celui qui représenterait quelle est l’ampleur réelle de la fraude, dont une partie n’est pas détectée ? “Nous ne sommes pas capables de le dire, confie encore Philippe Trotabas. Aux 14 M€ de fraudes dont on doit récupérer l’indu (nous en récupérons presque les deux-tiers), il y a aussi 6 M€ de fraudes évitées : celles que l’on a constatées avant paiement. Ce qui fait gagner du temps, de l’énergie. Ce qui est aussi important aussi c’est que depuis le 1er octobre dernier, ont été regroupés service médical de l’assurance maladie – qui dépendait de la CNAM- avec la caisse primaire : nous fusionnons les équipes d’’expertises médicales et d’expertises administratives. Notre action est plus efficace, plus coordonnée.”

L’ordonnance numérique se généralise

En tout cas, “c’est le seul secteur de la caisse primaire d’assurance maladie où l’on recrute. Parce qu’ailleurs, on dématérialise beaucoup et que l’on fait des gains de productivité. Nous avons aussi renforcé nos moyens numériques : on développe de plus en plus aux professionnels d’utiliser l’ordonnance numérique équipée d’un QR code et qui est sécurisé qui va directement du médecin à la pharmacie, permettant d’éviter toute falsification. Progressivement, elle va se généraliser. De la même manière, 85 % des arrêts de travail sont déjà dématérialisés, pour le restant on a modifié l’an dernier un Cerfa sécurisé avec QR Code et un hologramme.” Le tout a permis de détecter les fraudes plus facilement. “Les pharmaciens peuvent nous informer d’une suspicion de fraude et nous pouvons aussi les informer quand on en constate une. Enfin, nous avons une stratégie de ciblage et on se coordonne beaucoup avec d’autres administrations.”

Une partie des fraudes commises dans l’Hérault sont nationales. Cela peut concerner des gens dont on a usurpé l’identité ou qui utilisé des kits de fraudes et pour lesquels “nous sommes organisés avec des “task force”, une équipe nationale à laquelle nous contribuons”.

Les fraudes à la Sécu en Occitanie représentent 53 M€ et, pour la France entière, elles sont de 723 M€. “L’Occitanie en représente donc 8 %. Nous sommes dans la moyenne nationale et conforme au poids des dépenses de santé de l’Occitanie”, conclut Philippe Trotabas.

Olivier SCHLAMA

Haute-Garonne : 14 M€ de fraudes aussi en 2025

En 2025, l’Assurance Maladie de la Haute-Garonne a détecté et stoppé 13,66 millions d’euros (M€) de fraudes, un montant en hausse de 14 % par rapport à l’année précédente. Ce résultat reflète la montée en puissance des dispositifs de prévention et de détection, ainsi que l’efficacité des actions engagées. Mais il témoigne également de la nécessité d’une mobilisation continue face à de nouvelles menaces
caractérisées par des stratégies d’envergure, déployées par des fraudeurs « professionnalisés ». Dans ce cadre, l’Assurance Maladie agit à tous les niveaux avec un objectif clair : protéger durablement notre système de santé.

Les fraudes des professionnels de santé, trois-quarts des montants

Les fraudes commises par les assurés, qui constituent plus de la moitié des dossiers (53,6 %) représentent seulement 17,9 % des montants, soit environ 2,42 M€. Elles portent principalement sur les fraudes aux droits (1,22 M€ en 2025), notamment liées aux conditions de résidence et les arrêts de travail (près de 490 000 € détectés).

À l’inverse, les fraudes commises par des professionnels de santé libéraux (dont les centres de santé) concentrent près de trois-quarts des montants pour 31,2 % des cas. Certains acteurs totalisent à eux seuls des montants particulièrement élevés, notamment les transporteurs (2,63 M€), les audioprothésistes (1,54 M€) ou encore les centres de santé (940 000 €).